İstanbul Üniveristesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi

Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ), hastane infeksiyonlarının en sık görüldüğü yerlerdir. YBÜ’nde yatan hastalar tüm hastanede yatan hastaların % 5 –10 kadarı olduğu halde tüm hastane infeksiyonlarının % 25’i YBÜ kaynaklıdır. Bu oranın yüksekliği YBÜ’nde yatan hastaların en ağır seyirli, en çok invazif desteğe ihtiyaç duyan, en fazla antibiyotik kullanan, en kalabalık ortamda bulunan hastalar olmasından kaynaklanır.

YBÜ infeksiyonları mortalitesi yüksek ayrıca hastanın kalış süresini ve maliyeti oldukça arttıran infeksiyonlardır.

YBÜ infeksiyonlarını çıkmaza sürükleyen diğer bir konu etken mikroorganizmalardaki antibiyotik direncidir. Antibiyotiğe dirençli mikroorganizmalar YBÜ’nde sıklıkla belirlenir. Bunun en önemli nedeni yoğun antibiyotik kullanımıdır. Bir diğer önemli yönü bu mikroorganizmaların diğer servislerden ve diğer hastanelerden gelen hastalarla ortama ulaşmasıdır. İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sadi Sun YBÜ ‘ne yatırılan ve diğer hastaneden gelen hastalarda %75, diğer servislerden gelen hastalarda ise %59 kolonizasyon belirlenmiştir. Bu kolonizasyonlar arasında salgınlara yol açması mümkün bakterilerin (Karbapenem dirençli Acinetobacter baumannii, Metisilin dirençli Staphylococcus aureus(MRSA) ...) varlığı da dikkat çekicidir.

Flora dinamik olarak değişmektedir. Önerilen uygulamalar, her ünitenin kendi florasını belirleyerek izlemesi ve tedavi önerileri ile infeksiyon önleme politikalarını buna göre düzenlemeleridir.

YBÜ’nde infeksiyon etkenleri genelde ilk günler (ilk 4 gün) hastanın kendi florası olmaktadır. Fakat daha sonra ünitenin florası ile kolonizasyon ve infeksiyonlar görülebilir.

Bu bulaşmada en önemli faktör sağlık çalışanlarının elleri olmaktadır. Hava, yüzeyler, aletler ve eşyalar ile mikroorganizmalar hastalara bulaşabilirse de en önemli yol çapraz bulaşı önleyebilmektir. Bunun için infeksiyonları önlemek açısından en etkili yöntem el yıkamadır. YBÜ’nde infeksiyon kontrolü konusunda infeksiyon kaynağının bulunması ve bulaşın önlenmesi aşamasında çevrenin ve dezenfeksiyon-sterilizasyon uygulamalarının öneminden de bahsedilmektedir.

YBÜ’nde sterilizasyon-dezenfeksiyon uygulamaları infeksiyon kontrolü yanında multidisipliner çalışma zeminini hazırlayan önemli etkenlerdendir. Bu konularda gerekli bilgi ve hizmet paylaşımı tüm iletişimin sağlanmasında en önemli rolü oynamaktadır. Hastanemizde YBÜ ile ortak geliştirdiğimiz sistemde de bu uygulamalarla ilgili çalışmalar (sterilizasyon/dezenfeksiyon kontrolü, çevre örnekleri alınması, hava ve su kaynaklarından örnekler alınması, .) oldukça faydalı olmuştur.

Bu başlangıç sonrasında bugün HİKK ile YBÜ çalışanları birarada infeksiyonların önlenmesi aşamasında şu ortak çalışmaları yapmaktadırlar:

Bu ana başlıklardan anlaşılacağı gibi sterilizasyon-dezenfeksiyon konusu, YBÜ infeksiyonları konusunda iletişim sağlanması, infeksiyonların/salgınların belirlenmesi ve önlenmesi aşamasında en önemli adımlardan biri konumundadır.

YBÜ’nde yapılan sterilizasyon/dezenfeksiyon uygulamaları şu başlıklar ile incelenebilir:

a)- El dezenfeksiyonu:

El hijyeni hastane infeksiyonlarının önlenmesinde en önemli ve en etkili faktördür. El yıkamada amaç; ellerdeki gözle görünür kiri uzaklaştırmanın yanısıra geçici floranın tamamını uzaklaştırmak, kalıcı floranın da sayıca azaltılmasını sağlamaktır. Hedef, eller aracılığı ile yayılan infeksiyonların önlenmesidir. YBÜ gibi riskli bölümlerde dirençli mikroorganizmaların çokluğu sebebiyle eller antimikrobiyal ajanlarla yıkanmalıdır( Hijyenik el yıkama). Etkin el yıkama süresi ortalama 8-20 sn arasında gösterilmiştir.

Ayrıca YBÜ’nde alkol bazlı el dezenfektanları da önerilmektedir. Alkol bazlı el dezenfektanları ile ;

El hijyeni konusunda oluşturulan kılavuzlar ve konuya verilen öneme rağmen en önemli problem sağlık personeli arasındaki uyum sorunudur. Yapılan tüm çalışmalarda uyum %50den az bulunmuştur. Mesleki kategori ele alındığında doktorların en az uyum gösteren gurup olduğu saptanmıştır.Bunun nedeni olarak alt yapı sorununu , malzeme yetersizliğini ve ellerinde oluşan tahrişi göstermişlerdir.

Özellikle YBÜ gibi yoğun çalışma temposu olan birimlerde yapılan gözlemlerde, özellikle hemşire başına düşen hasta sayısı arttığında belirgin olarak el yıkama önerilerine uyumun azaldığı gözlenmiştir.

Ünitemizde el yıkama uyumu en önemli sorun konumundadır. Altyapı eksiklikleri, zaman zaman sabun ve kağıt havlu dahi bulunamayışı, özellikle eleman eksikliği ( bazı dönemlerde hemşire başına hasta sayısı 4 olabilmektedir) uyumu azaltan en temel noktalar olarak dikkati çekmektedir. Alkol bazlı el dezenfektanlarının kullanılması önerilmiş fakat temini mümkün olmadığından uygulanamamıştır. Uyumu arttırmak için duvarlara asılan afişler ( Talking Walls) hiçbir fayda sağlamamıştır.

El hijyeni konusunda önemli bir nokta eldiven kullanımıdır. Eldiven kullanımı konusunda önemli noktalardan biri eldiven çıkarıldıktan sonra mutlaka ellerin yıkanması gerekliliğidir. Fakat önemli bir sorun sağlık çalışanlarının eldivenleri sadece kendilerini korumak amacıyla kullandıkları ve eldivenler ile mikroorganizmaları kolayca diğer hastalara ve yüzeylere taşıyabildikleri gerçeğidir.

b)-Alet/ Malzeme dezenfeksiyonu:

YBÜ’nde kullanılan pek çok alet ve malzemeler genel olarak tek kullanımlık olmalı ve mümkünse bu seçenek tercih edilmelidir. Fakat hem ünitemizde hem de pek çok birimde ne yazık ki tek kullanım aletlerin bulunması sorun oluşturmaktadır. Bu yüzden dezenfeksiyon- sterilizasyon işlemleri sıklıkla uygulanmaktadır. Öncesinde iyi mekanik temizlik, işlem sonrasında durulama, gereğinde steril distile su kullanımı başarılı bir uygulama için ön koşullardır. Sterilizasyon-dezenfeksiyon uygulanan aletlerin kontrolü için üzerlerindeki bir bölüme tarih, saat ve açıklama yazılmalıdır. En çok kullanılan aletlerden bazıları ve önerilen uygulamalar şu şekilde özetlenebilir:

Ventilatörlerin temizlik, bakım ve dezenfeksiyonu genelde üretici firma tarafından belirlenmekte ve her hasta değişiminde uygulanmaktadır.Ünitemizde yapılan bir çalışmada mekanik ventilasyon sırasında ventilatörde kolonizasyon gösterilememiştir.

Ventilatör devreleri konusunda en önemli uyarı devrelerin sık aralarla değiştirilmemesidir. Önerilen, devrelerin belirgin olarak kirlendiğinde değiştirilmesidir. Tek kullanımlık devreler pahalı olduğundan çoğu kere uygulanamaz, bunun yerine tekrar kullanılabilecek devreler tercih edilmelidir. Çıkarılan devrenin mekanik temizliği yapılır, suyun altında ekleri ayrılır, fırçalanır ve alet dezenfektanı ile dezenfekte edilir. Solunum tedavisinde tüm malzemelerin YDD yeterlidir.

YBÜ’lerindeki karmaşık ve dinamik süreç içinde çevre şartlarının ve ortamda bulunan bakterilerin rolü ve infeksiyon gelişimindeki önemi belirgin değildir.

Salgınlar sırasında çevrenin salgın yapan bakterilerle yoğun olarak kolonize olabildiği bildirilmiştir. Ünitemizde yapılan bir araştırmada vankomisine dirençli enterokokların (VRE) çevrede kolonizasyonu araştırılmış ve bir hastanın yatağından alınan örneklerde bakteriler üretilmiştir.Ünitemizde yapılan diğer bir çalışmada karbapeneme dirençli bir Acinetobacter baumannii salgını sırasında çevrenin de yoğun olarak bu bakteri ile kirlenmiş olduğu gösterilmiş, izolasyon, eğitim, antibiyotik kısıtlaması gibi önlemler alınmış fakat salgın kontrol altına alınamamış; ancak ünite kapatılarak tüm yüzeyler ve ekipman terminal dezenfeksiyon işlemi ile dezenfekte edilerek salgın önlenebilmiştir. Halen devam eden bir sürveyans çalışmasında ortak kullanılan alanlar ve lavabolar dirençli bakteriler açısından izlenmektedir.Bu izlemde lavabolarda Pseudomonas ve Stenotrophomonas cinsi bakterilerle kolonizasyonların saptandığı gözlenmiştir.

YBÜ’nde sıklıkla rastlanan patojenler arasında Clostridium difficile, MRSA,VRE, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa sayılabilir. Zemin,yataklar ve yatak örtüleri, masalar,hastaların giysileri sıklıkla kontamine olurken, ortak kullanılan aletler ve gereçler, duvarlar da bu bakterilerle kontamine olabilirler. Çevrenin kolonizasyonu ile hastalara bulaş arasındaki ilişki çeşitli şekillerde sorgulanabilir.Boyce ve ark.metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ile infekte hastaların odalarında çevreye temas eden sağlık çalışanlarının eldivenlerinde hastalara temas edenlerden daha fazla MRSA bulunduğunu göstererek indirekt bulaşta çevrenin önemi olabileceğini belirtmişlerdir.

Çevresel kontaminasyonun sorun yaratmaması için nasıl önlem alınmalıdır sorusunun cevabı çok net verilememektedir.Her ünitenin kendi gerçeklerine göre çözüm üretmesi daha doğru olur.Temel öneriler şu şekilde sıralanabilir:

Özellikle çevrede yoğun kontaminasyon olduğunda yapılan terminal dezenfeksiyon formaldehidin olumsuz etkilerini azaltan karışımlarla yapılmakta ve partiküler etkisiyle tüm alanlar steril edilmektedir. Bu uygulamada terminal dezenfeksiyon öncesi yapılacak temizlik çok önemli rol oynamaktadır. Ünitemizde A.baumannii salgını sırasında tüm ünite hipokloritli yüzey dezenfektanları ile iyice silinmiş ve sonrasında terminal dezenfeksiyon uygulanmış, sonuçta kontrol kültürlerinde hiç üreme saptanmamıştır. Bir tadilat sonrasında yapılan terminal dezenfeksiyon öncesi bazı ekipman ve yataklar silinmeden bırakılmış ve işlem sonrası bu yataklarda belirgin üremeler saptanmıştır.

Çevresel kontaminasyon ve temizlik açısından, yatakların çevresinde yeterince boşluk bırakılması ve yüzeye temas eden malzemenin askılar ve pendantlar kullanılarak azaltılması faydalı olabilir.

YBÜ’nde havadaki mikroorganizmaların infeksiyon etkeni oldukları konusunda çok fazla veri bulunmamaktadır. Özel YBÜ’leri (hematoloji, yanık, transplantasyon.) özellikle havada yer alan Aspergillus sporları, toz partikülleri yoğunluğu yönünden izlenerek havalandırma sistemleri (HEPA filtreler) denetlenebilir. Bunun dışında hava örneklerinin izlenmesi ve sterilizasyonu yönünde öneriler bulunmamaktadır. Havalandırma ve su sistemlerinde (depolar, soğutma kulesi) Legionella varlığı ile ilgili belirli araştırmalar ve rutin tarama protokolleri önerilmektedir.

A-Cerrahi alet dezenfektanları

a-Cerrahi aletlerin ön dezenfeksiyonu için kullanılan preparatlar

b- Endoskopi ve cerrahi alet dezenfektanı

a-Cerrahi el antiseptiği

b- Hijyenik el antiseptiği

a-Cilt temizliği scrub

• - Batticon scrub

• - İsosol scrub(%7,5)

• - Polyod scrob

• - Poviod scrub

b-Cilt antiseptiği (iyotlu)

• - Betadin alkolik

D- Yer ve yüzey dezenfektanları

E- Yüzey ve penetre olmayan aletler için kullanılan tablet dezenfektanlar

1. Altınkum S, Bahar H, Torun MM, Kocagöz S, Biçer P, Demirci M. Nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak saptanan vankomisin dirençli enterokok kökenlerinin genotipik ve fenotipik özelliklerinin değerlendirilmesi. 5.Antimikrobik Kemoterapi Günleri, 1-3 Nisan 2002, İstanbul Program ve Özet Kitabı, 163.

2. Akansel N.Hastane İnfeksiyonlarının önlenmesinde el yıkamanın önemi.Ameliyathanede İnfeksiyon Kontrolü Kurs Kitabı, 22-24 Ocak 2003, Bursa,1-9

3. Arman D. El yıkama ve el dezenfeksiyonu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2003 ;7:76-82.

4. Aygun G , Demirkıran O , Utku T , et al. Environmental contamination during a carbapenem resistant Acinetobacter baumannii outbreak in Intensive Care Unit . J Hosp Infect 2002; 52 : 259-62.

5. Bauer TM, Ofner E. Just H, Daschner FD. An epidemiological study assessing the relative importance of airborne and direct contact transmission of microorganisms in a medical intensive care unit. J Hosp Infect 1990; 15: 301-309.

6. Berthelot P, Gratttard F, Mahul P. ,et al. Prospective study of nosocomial colonization and infection due to Pseudomonas aeruginosa in mechanically ventileted patients. Intensive Care Med 2001; 27: 503-512.

7. Bonten MJM, Hayden MK, Nathan C et al. Epidemiology of colonisation of patients and environment with vancomycin resistant enterococci. Lancet 1996; 348: 1615-1619.

8. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C et al. Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: possible infection control implictions. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18 : 622-627.

9. Centers for Disease Control and Prevention Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) . Draft guideline for environmental infection control in healthcare facilities, 2001.

10. CDC.Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia.MMWR 1997;46( No.RR 1):1-79

11. Çaylan R.Hastane infeksiyon gelişiminde rolü olan kritik aletler ile kontrolü için uygulanması gereken standart yöntemler:Küvözler ve nebulizatörler. HİEP kitabı, 2003, Bursa, :108-113.

12. Dancer SJ. Mopping up hospital infection. J Hosp Infect 1999; 43: 85-100.

13. Fincancı M. Hastane temizliği . Hastane İnfeksiyonları Kongresi 2002 Kitabı, 11-14 Nisan, Ankara, 28-30.

14. Grundmann H, Hori S, Winter B, Tami A, Austin D. Risk factors for the transmission of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in an adult Intensive Care Unit: Fitting a model to the data. JID 2002; 185:481-8.

15. Gürler B. Dezenfektan gerekli mi?Ne zaman? Hangi Dezenfektan?. Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H (eds.). Sterilizasyon-Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları Kongre Kitabı , 2002, Samsun; 9-12.

16. Köksal İ.Yoğun Bakım Ünitelerinde Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon. Sterilizasyon-Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları Kongre Kitabı, 2002, Samsun;103-111

17. Mersin H.D,Ürkmez S,Demirkıran O,Utku T.Aktif ve Pasif nemlendiricilerin etkinliklerinin, solunum mekaniğine etkilerinin ve bakteriyel kolonizasyon oranlarının karşılaştırılması. TARK 2002,Belek Antalya,26-30 Ekim

18. Özinel MA. Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon. Doğanay M,Ünal S(ed).Hastane İnfeksiyonları Kitabı, 2003; Hİ Derneği Yayını, No:1

19. Özşaker E. Dezenfeksiyon .Ameliyathanede Enfeksiyon Kontrolü Kurs Kitabı, 22-24 Ocak 2003, Bursa, 83-99

20. Pittet D, Boyce JM. Hand hygine and patient care:pursuing the Semmelweis legacy Lancet Infectious Dis 2001; April: 9-20.

21. Talon D. The role of the hospital environment in the epidemiology of multiresistant bacteria. J Hosp Infect 1999; 43: 13-17.

22. Yıldırım A,Sayık F,Kutlu L,Aygün P,Yeşiltepe G,User R,Koşar N.El yıkama Protokolü.Yıldırım,A(ed).Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı.İstanbul,2001

23. Yıldırım A,Sayık F,Kutlu L,Aygün P,Yeşiltepe G,User R,Koşar N.Servislerde kullanılan araç-gerecin dezenfeksiyonu, sterilizasyonu ve saklama koşulları protokolü.Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı.Yıldırım A(ed).İstanbul, 2001